Comment rédiger une évaluation médicale et un plan?
Le clinicien est responsable de la rédaction de l'évaluation médicale et du plan ainsi que d'orienter le patient vers un traitement approprié.
Les étudiants en médecine doivent apprendre à rédiger une évaluation médicale et des plans de traitement appropriés. C'est une compétence qu'ils utiliseront tout au long de leur carrière médicale. L'évaluation doit être concise et définir le problème. Le plan de traitement doit définir l'itinéraire que le patient doit emprunter pour s'occuper du problème diagnostiqué. Le clinicien est responsable de la rédaction de l'évaluation médicale et du plan ainsi que d'orienter le patient vers un traitement approprié.
- 1Déterminez la plainte principale en écoutant l'explication du patient, puis interprétez brièvement le point direct du problème.
- 2Discutez avec le patient de la durée du problème et inscrivez cette information dans le rapport d'évaluation.
- 3Dressez la liste de toutes les informations personnelles pertinentes sur le patient, telles que l'âge, le sexe et même la race. Bien qu'ils semblent souvent insignifiants, ces problèmes pourraient jouer un rôle dans le plan de traitement et déterminer la gravité du problème.
- 4Répétez la plainte du patient et les événements qui peuvent y avoir conduit sous forme de phrase.
- 5Énumérez toutes les étapes précédentes prises par le patient et les professionnels de la santé pour corriger la détresse du patient. Vous devez énumérer non seulement ce qui, dans le passé, a créé une amélioration, mais également ce qui n'a pas fonctionné.
- 6Faites attention aux détails de toute condition médicale existante. Ceux-ci peuvent nuire à la guérison ou à la correction du problème.
L'évaluation médicale et le plan doivent être rédigés après examen du patient. - 7Parlez du fait que la déclaration exacte de ces choses est la responsabilité du patient une fois qu'il ou elle reçoit l'évaluation du médecin.
- 8Discutez du plan d'action que le patient doit suivre. Il est également judicieux de mentionner les résultats escomptés ainsi que les prochaines étapes si les premières directions ne fonctionnent pas.
- 9Conservez une longueur totale d'au plus 5 pages lors de la rédaction de l'évaluation médicale et du plan. Une documentation efficace, mais brève, de la plainte d'un patient est ce que vous recherchez. Vous devez être concis.
- 10Ajoutez votre évaluation et votre plan au dossier du patient une fois terminé.
- Les documents relatifs aux patients peuvent être considérés comme découvrables devant un tribunal. Assurez- vous d'écrire l'évaluation médicale et de planifier les documents avec clarté et de n'énumérer que les faits. La précision est la clé ici.
- L'évaluation médicale et le plan doivent être rédigés après examen du patient. Il n'y a aucun moyen de créer correctement ce document sans examiner le patient.
- Stylo
- Évaluation médicale et format de plan utilisé par votre bureau ou hôpital
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